平湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策問答

1． 2016年居民醫(yī)?；I資標準是多少？

2016年參保對象每人籌資1100元。

⑴本地戶籍參保對象、嘉興學院平湖校區(qū)在校大學生個人出資350元，各級政府補助750元。

⑵非本地戶籍參保對象個人出資標準與本地戶籍參保對象相同，其余部分（750元）由個人所在單位出資；

在本地就學的中小學生，父母雙方或一方持有《浙江省居住證》，享受本地戶籍學生同等補助。

2.  住院起付標準有何規(guī)定?

平湖市內鎮(zhèn)街道及定點醫(yī)療機構300元；平湖市級定點醫(yī)療機構500元；嘉興市級定點醫(yī)療機構800元；嘉興市外定點醫(yī)療機構1000元；非定點醫(yī)療機構1500元。因特殊病種在平湖市外定點醫(yī)療機構住院的，起付標準視同我市市級定點醫(yī)療機構。住院起付標準按次計算，每次住院起付標準以下部分，由個人自負；住院期間發(fā)生轉院的，起付標準按高級別醫(yī)療機構以一次計算。

3.  住院費用報銷比例多少？

起付標準以上可報銷部分，平湖市內鎮(zhèn)街道級定點醫(yī)療機構報銷比例為80%；平湖市級定點醫(yī)療機構為75%；嘉興市級定點醫(yī)療機構為60%；嘉興市外定點醫(yī)療機構為50%；非定點醫(yī)療機構為35%。2016年住院最高補償額為12萬元（以出院日期為準），同一年度內個人醫(yī)藥費補償額累計計算。兒童血友病、先天性心臟病補償標準按《嘉興市提高兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（試行）》（嘉市衛(wèi)發(fā)[2011]71號）執(zhí)行。

4.  什么是大病補充醫(yī)療保險？

是指在一個醫(yī)保結算年度內，參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用按居民醫(yī)保政策規(guī)定補償后，對其個人累計自負的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用1.5萬元以上部分，給予上不封頂?shù)睦圻M比例補償。具體補償辦法：1.5萬元（不含）至5萬元的按50%比例補償；5萬元（不含）至15萬元的按60%比例補償；15萬元（不含）以上部分按70%比例補償。

5.  普通門診費用報銷比例多少？

普通門診費用（指特殊病種外的其他門、急診費用）不設起付標準，在鎮(zhèn)街道及定點醫(yī)療機構就診按可報費用50%補償，平湖市級定點醫(yī)療機構按可報費用10%補償；對部分中醫(yī)服務項目及中草藥門診費用在平湖市級定點醫(yī)療機構的報銷比例提高20%，即按可報費用12%補償，由統(tǒng)籌基金支付。平湖市以外醫(yī)療機構門診費用不予報銷。2016年門診費用最高補償額為1000元。

6.  什么是特殊病種門診？報銷政策有何規(guī)定？

對惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、兒童孤獨癥、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）等10種疾病的門診針對性治療費用，作為特殊病種門診，視作住院醫(yī)療費用予以報銷（不設起付標準），范圍為全市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構、市外二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構。當年特殊病種門診列報費用累計4000元（含）以下部分報銷45%，4000元以上部分報銷75%，特殊病種門診年度最高補償額為50000元。凡確診為苯丙酮尿癥的10歲以內患兒，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點購買無苯丙氨酸奶粉的費用納入特殊病種門診報銷范圍。

7.  住院、門診費用怎樣報銷？

⑴住院報銷。參保人員在平湖市內定點醫(yī)院住院，符合報銷規(guī)定的，刷卡實時結報。不符合實時結報條件的（如外傷等）及在市外定點醫(yī)療機構的，憑住院醫(yī)藥費發(fā)票原件、醫(yī)藥費用匯總清單、出院小結、分級診療轉診記錄單、社保市民卡復印件等資料，向所在鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦提出申請，由鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦初審后，每周一次上報市合醫(yī)辦，市合醫(yī)辦在收到報銷資料后10個工作日內完成審核結報工作。在年度結束后3個月內未申請補償?shù)?，作自動放棄處理?/span>

⑵門診報銷。參保人員在平湖市內各定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，均須刷卡實時結報。因醫(yī)療機構原因導致沒有實時結報的門診費用，憑就診醫(yī)療機構確認蓋章后的發(fā)票原件，向鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦申請補償。無特殊原因未實時刷卡的門診費用不予報銷。

⑶票據(jù)審核。根據(jù)《衛(wèi)生部財政部關于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2011]52號）要求，嚴格票據(jù)審核，必須使用就診票據(jù)原件報銷。其中參加商業(yè)保險的人員，其居民醫(yī)保報銷按發(fā)票實際金額計算，不受商業(yè)保險理賠金額的限制，參保者可憑保險公司出具的理賠憑證原件、醫(yī)藥費發(fā)票復印件及其他所需資料辦理報銷手續(xù)。對其他途徑已報銷的醫(yī)藥費用，居民醫(yī)保不再給予報銷。對不能提供醫(yī)藥費用匯總清單的，其醫(yī)藥費用自理30%后報銷。

8.  意外傷害住院病人為什么不直接刷卡報銷而需事后報銷？

因為有些意外傷害事件所發(fā)生的醫(yī)療費用不符合居民醫(yī)保報銷政策，需先進行意外傷害調查核實，經(jīng)調查核實符合報銷政策的方可報銷。

平湖市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險辦公室

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